1　指南的制定过程（略）
　　2　指南推荐意见
　　发热为儿童最常见的症状之一,也是最常见的急诊与住院原因。≤1周的发热为急性发热。对5岁以下儿童急性发热的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率与病死率。在中国,尚缺乏完整的与儿童发热相关的临床流行病学资料。所以临床医生对儿童发热病因的早期判断仍有一定困难,临床诊断性检查的选择及退热处理等方面存在差异,需要制定基于循证医学证据的临床实践指南。
　　随着对儿童发热的认识、评估及即刻处理相关研究和证据的不断出现,本指南拟通过制定以临床研究证据为基础的儿童急性发热诊断治疗指南,有助于早期有效判断发热儿童是否有潜在的、患严重发热性疾病的可能,并就发热的病因诊断、诊断性检查选择和发热处理提出建议。
　　2. 1　发热及体温测量
　　2. 1. 1　发热　是指体温(通常采用肛门测温法)升高超出1d中正常体温波动的上限,肛门测温≥38 ℃。建议本指南适用于0～5岁儿童病因不明的急性发热( Ⅳ) 。建议儿科医生、急诊科医生和儿科护理人员使用( Ⅳ) 。
　　2. 1. 2　水银测温计及电子测温计　测定口腔、肛门体温最经济有效 ( Ⅱ) 。但水银测温计易断裂,发生水银泄漏 ,用于婴幼儿时应慎重。
　　2. 1. 3　腋下电子温度计　新生儿可采用腋下电子温度计测体温 ( Ⅱa) ; 1个月至5岁儿童可采用腋下电子测温、化学标点测温或红外线测温( Ⅲ) ;前额化学测温方法不可靠,不建议采用 ( Ⅱa, Ⅱb) 。
　　2. 1. 4　发热程度　不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度 ( Ⅱa) 。但当< 3个月的患儿体温≥38 ℃、 ～6 个月婴儿体温≥39℃时,提示可能存在严重细菌感染 ( Ⅱb) 。
　　2. 1. 5　发热持续时间　发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 ( Ⅱb) 。
　　2. 1. 6 　腋温与肛温　腋温与肛温至少相差0. 5℃( Ⅱ) ,耳温与肛温相差0. 74～1. 34℃( Ⅰb) ,前额化学 测温与肛温相差1. 2℃ ( Ⅲ) 。
　　2. 2　临床评估　对5岁以下儿童急性发热的临床诊断,应首先详细询问病史与体格检查,结合临床辅助检查,对疾病 进行早期评估和预警。根据研究证据,本指南中所指的严重疾病包括:流行性脑脊髓膜炎、脑膜炎、单纯疱疹脑炎、肺 炎、尿路感染、肠炎、化脓性关节炎和川崎病。
　　严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿啰音、肿块> 2 cm和面色苍白或前囟饱满 ( Ⅱa) 。
　　< 6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少和胆汁样呕吐( Ⅱa, Ⅱb) 。 　　　　　　
　　2. 2. 1　发热患儿的常规评估指标　体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3 s时,提示存在严重疾病的可能,并需监测血压 ( Ⅱ) ;发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一( Ⅳ) 。
　　2. 2. 2　脱水情况下的临床表现　与其他临床表现(皮肤弹性改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、无泪、心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四肢发冷等)相比,毛细血管充盈时间延长较其他临床表现特异度高,为85% ( Ⅱa) 。
　　2. 2. 3　与儿童发热相关的严重疾病及危险因素评估　推荐采用耶鲁观察评分(YOS)与耶鲁婴儿观察评分(YIOS) 相结合的方法评估(表2) ,有助于3个月至3岁儿童危重病的早期评估和预警( Ⅱa) 。若结合病史询问和体格检查,则能增加危重患儿的检出率, YOS敏感度由86%增至89%～93% ,阴性预测值由85% ～97%增至96% ～98%。对3个月至3岁YOS评分≥6分的患儿,发生细菌感染阴性预测值为97. 4%。当YOS评分为10分、～15分和> 15分时, 严重疾病发生率分别为2. 7%、26% 和92. 3%。
　　2. 2. 4　根据评分等级对临床表现进行预警分级　建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估(表3) ,黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3 h ( Ⅳ) ;橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为1 h ( Ⅳ) ;不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4 h ( Ⅳ) 。
　　2. 2. 5　常见重症疾病的相关症状和体征见表4。

表1 　证据评价等级

表2 　耶鲁婴儿观察评分( YIOS )

注:表中棕色字体为YIOS评分内容,棕色字体加红色字体为YOS评分内容。 https://www.esignout.com/VIPeds/clinical/pathways/Neonatal%20Fever%20Management.doc

表3 　儿童发热临床评估预警分级与诊断建议

表4 　提示严重疾病的相应症状和体征

　　2. 2. 6　实验室检查
　　血WBC计数　研究结果提示细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为< 5 ×10⁹ ·L ^-1或> (15～17. 1) ×10⁹ ·L ^-1,其诊断的敏感度为20% ～76% , 特异度为58% ～100% , RR = 1. 5～5. 56 ( Ⅲ) 。
　　中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值, 其临界阈值分别为9. 6 ×10⁹ ·L ^-1 ～10. 6 ×10⁹ ·L^-1 ,诊断的敏感度为50% ～71% ,特异度为76% ～83% , RR = 1. 5～6. 4 ( Ⅱ) 。
　　尿液检查　包括尿常规和尿培养。
　　血培养　建议不同部位采血,避免假阳性。
　　CRP　≤1岁患儿CRP值为40 mg·L^-1时的敏感度与特异度分别95%和86% , RR = 31. 5 ( Ⅱ) ; > 1岁患儿敏感度和特异度分别为80% ～59% , RR = 4. 0。CRP提示严重细菌感染的验后概率为: CRP < 40 mg·L ^-1时为10% , CRP > 100 mg·L^-1时为86%。
　　降钙素原( PCT) 　> 3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎, PCT优于CRP和血WBC计数,在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP( Ⅰa) 。
　　PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为2μg·L ^-1 ( Ⅰa) 。
　　儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见,认识不一致,差别很大,但间隔3 d为相对多数( Ⅳ) 。
　　2. 2. 7　腰椎穿刺检查( Ⅱa) 　尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查。适用于新生儿、1～3个月婴幼儿一般情况不佳者、1～3个月婴幼儿WBC < 5 ×109 ·L^-1或> 15 ×109 ·L^-1。
　　2. 3　对于< 3个月的发热患儿的临床评估建议 ( Ⅰa)
　　①进行血常规、血培养和CRP检查; ②尿常规用于除外泌尿道感染; ③对有呼吸道症状和体征者行X线胸片检查; ④腹泻患儿行粪常规及粪培养。
　　2. 4　急性发热的退热处理　对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂,体温≥38. 5℃和(或)出现明显不适时,建议采用退热剂退热治疗( Ⅳ) 。
　　2. 4. 1　3个月以上儿童常用退热剂剂量为:对乙酰氨基酚10～15 mg·kg^-1 (每次< 600 mg) ,口服,间隔时间≥4 h，每天最多4次(最大剂量为2. 4 g·d^-1 )( Ⅱa) 。用药不超过3 d ( Ⅰb) 。布洛芬5 ～10 mg·kg^-1( < 400mg·d^-1 ) , 口服,每6 h 1次,每天最多4次 ( Ⅰa) 。
　　2. 4. 2　单次应用常规剂量的布洛芬,其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久,特别是用药后4、6 h,但口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0. 5 h比布洛芬更明显 ( Ⅰa) 。
　　2. 4. 3　3个月内的婴幼儿是否应用退热剂,没有RCT研究,建议采用物理降温方法( Ⅳ) 。对乙酰氨基酚用于新生儿止痛的RCT研究表明, 75例新生儿,研究期间(3 d)未发现不良反应;布洛芬用于早产儿和新生儿动脉导管未闭的RCT 研究和系统评价, 均未见明显不良反应发生。
　　2. 4. 4　对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防高热惊厥发生( Ⅰa) 。
　　2. 4. 5　不能从退热剂的退热效果来鉴别细菌感染和病毒感染。
　　2. 4. 6　2 岁以下(最小为1 个月婴儿)患儿短期用药( 3d) ,对乙酰氨基酚2 mg·kg^-1 ,布洛芬5 mg·kg^-1或10mg·kg^-1 ,消化道出血的危险约为17 /10 万( 95% CI :3. 5～49 / 100 000) 。患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾功能损害机会;发生水痘时使用布洛芬,A组链球菌感染的危险有所增加( Ⅰb)。
　　2. 4. 7　对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量有关,超剂量一般指6岁以下儿童单次剂量超过200 mg·kg^-1 ( Ⅱa) 。或150 mg·kg^-1 ·d^-1超过2 d, 100 mg·kg^-1 ·d^-1超过3d ( Ⅲa) 。超剂量、脱水和营养不良情况下肝功能损害风险增加,可造成肝功能衰竭甚至死亡( Ⅲa)。
　　2. 4. 8　对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不会增加儿童喘息发作 ( Ⅰb) , 哮喘患儿用退热剂不会增加哮喘发作 ( Ⅱa) 。
　　2. 4. 9　对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法,包括: ①先用布洛芬10 mg·kg^-1 , 4 h后对乙酰氨基酚15mg·kg^-1( Ⅰa) ; ②对乙酰氨基酚12. 5 mg·kg^-1 , 4 h后布洛芬5 mg·kg^-1 ,每4 h交替使用,疗程不超过3 d( Ⅰb) 。
　　2. 4. 10　安乃近可致中性粒细胞数减少,儿童不推荐应用 ( Ⅲ) 。
　　2. 4. 11 　阿司匹林与其他退热剂(对乙酰氨基酚和布洛芬)退热效果相当,但增加胃溃疡和胃出血风险;同时可影响血小板功能,增加出血概率;儿童患病毒感染性疾病时,增加Reye综合征风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用( Ⅲ) 。
　　2. 4. 12　尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文献。剂量 :每次1. 5 ～2. 5 mg·kg^-1 , 1日3次,用5d ( Ⅲ) 。研究表明尼美舒利与对乙酰氨基酚单用、对乙酰氨基酚与布洛芬联合应用的退热疗效相当,但研究的样本量较小( Ⅱb) 。22～140个月患儿,使用尼美舒利后短期内(10 d)不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高( Ⅰc) 。
　　2. 4. 13　鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道,反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热( Ⅳ) 。
　　2. 4. 14　物理降温
　　(1)急性发热时推荐选用温热搽身和(或)减少衣物等物理降温方法 ( Ⅰb) 。
　　(2)冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有较严重的不适感,不推荐用冰水灌肠退热,除非临床出现超高热 ( Ⅰb) 。
　　(3)物理降温退热效果不及退热剂( Ⅰa) ,可作为辅助退热方法;物理降温与退热剂联合应用时,体温下降速度快于单用退热剂( Ⅰb) ;高热时推荐应用退热剂同时联合温热搽身的物理降温方法( Ⅰa) 。

　　本文引自：《中国循证儿科杂志》，2008年11月第3卷第6期。